Differentiaalclassificatie autisme versus Asperger: overdenkingen bij de criteria, met JavaScript ondersteuning

(concept)

drs. J.H. Jessurun
GGzE - Circuit voor Kinderen en Jeugd

Controle van het script heeft mij doen concluderen dat dit nog niet voldoende werkt. In eerste instantie zult u het even alleen met de tekst moeten doen ... wordt aan gewerkt!"

Inleiding

In de kinder- en jeugdpsychiatrie komen stoornissen binnen het autistisch spectrum veel voor. De DSM-IV (APA, 1994) biedt dan ook een aantal classificaties voor autistische stoornissen. Classificatieschema's geven opsommingen van criteria waaraan voldaan moeten worden om tot een bepaalde classificatie te komen. Eerder al betoogden Jessurun & Verhagen (1997) dat de in de DSM-IV vervatte classificatiecriteria de classificatie van het Syndroom van Asperger ernstig bemoeilijkt.
Niet alleen op de kinderleeftijd komt autisme voor. Gezien het huidige inzicht dat de autistische stoornissen het gevolg zijn van een hersenorganische afwijking die niet opgeheven wordt door verdere rijping, is de logische conclusie dat er ook vele volwassenen zijn met een stoornis binnen het autistisch spectrum. Over het algemeen is de classificatie hier moeilijker. Vaak zijn er bijkomende psychiatrische problemen en wordt de autistische stoornis gezien als een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of als een schizofrene stoornis.
Dit artikel beschrijft een protocol om te komen tot één van de classificaties binnen het autistisch spectrum, op basis van een aantal vragen die beantwoord moeten worden. Deze vragen kunnen dienen als leidraad binnen een diagnostisch proces. Problemen met diagnose en classificatie zijn zelden aan de hand bij de prototypische gevallen. De scheidslijn tussen normaal en gestoord is vaag. Deze vaagheid zal hieronder voortdurend aangestipt worden.

PERVASIEVE ONTWIKKELINGSSTOORNIS

De autistische stoornissen betreffen allen een stoornis in de ontwikkeling. Het is goed om stil te staan bij de betekenis van dit concept. Iedereen ontwikkelt zich. Van baby tot bejaarde. Deze ontwikkeling verloopt langs een aantal te verwachten ontwikkelingslijnen (Freud, 1965) die gaan van min of meer eenvoudig tot uitermate complex. Als er op één van deze ontwikkelingslijnen een kink in de kabel komt, dan verloopt op dat gebied de ontwikkeling langzamer of stopt. Het kan één ontwikkelingslijn betreffen, doch veelal zijn een aantal lijnen aan elkaar gerelateerd. De verstoring kan tijdelijk zijn, waarna de ontwikkeling weer doorzet; de ontwikkeling kan echter ook "verstoord" raken, in de zin dat de normale ontwikkeling onmogelijk is geworden.
Een pervasieve ontwikkelingsstoornis manifesteert zich doorheen vele ontwikkelingslijnen. De stoornis is "doordringend" in de gehele persoon. Binnen de DSM-IV worden een aantal pervasieve ontwikkelingsstoornissen benoemd:

CRITERIA

Geconfronteerd met een cliënt, willen we zo snel mogelijk komen tot een juiste diagnose. Hoewel een classificatie daaraan niet gelijk is, kunnen de classificatiecriteria natuurlijk wel helpen in het diagnostisch proces. De DSM-IV geeft een drietal domeinen aan, waarbinnen een aantal criteria behaald moeten worden, namelijk: We zullen van de cliënt en zijn directe omgeving informatie moeten ontlokken die antwoorden geven over het al dan niet behalen zijn van de criteria. In de criteria wordt vaak gesproken over gedrag "passende bij het ontwikkelingsniveau". Dit is verwarrend, aangezien we veronderstellen dat er sprake is van een ontwikkelingsstoornis. We moeten dit dus lezen als: passende bij het voor de kalenderleeftijd behorende ontwikkelingsniveau.

De contactstoornis

Essentieel aan het vaststellen dat er sprake is van één van de pervasieve ontwikkelingsstoornissen is het gegeven dat er sprake moet zijn van een contactstoornis 1. Deze contactstoornis moet aanwezig zijn in het heden. Daarbij gaat het niet om een beetje verlegen zijn, maar om duidelijke stoornissen in het contact. Waar de grens ligt tussen normaal en gestoord is de voortdurende plagende vraag. Ondanks het feit dat de stoornis er in het heden moet zijn, is het uitermate belangrijk om te weten hoe deze stoornis zich gedurende het leven van de cliënt heeft ontwikkeld. Is er sprake van een aanvankelijk onopvallende ontwikkeling, die op een gegeven moment stil is blijven staan, of op begon te vallen door veranderende eisen aan het kind? Of is er sprake van een verlies aan verworven vaardigheden? Om in termen van Anna Freud's ontwikkelingsprofiel te spreken: onderzoek wat het huidig niveau is en wat het hoogst behaalde niveau is en schat dat in in vergelijking met het voor de leeftijd van de cliënt te verwachten niveau.
Wat is het te verwachten niveau? Het prototype van de ontwikkelingslijn is die van afhankelijkheid naar emotionele zelfstandigheid en volwassen object relaties. Deze ontwikkelingslijn uit de psychoanalyse refereert het meest direct aan de contactstoornis. Anna Freud (1965) somt deze als volgt op:
  1. de biologische eenheid tussen moeder en kind, waarbij het narcisme van de moeder het kind incorporeert en het kind de moeder in zijn interne narcistisch milieu insluit. Deze periode is verder onder te verdelen in Margaret Mahler's (1952) autistische, symbiotische en separatie-inidviduatie fasen;
  2. de fase van het deel-object, of wel de behoeftevervullende, anaclitische relatie. De relatie is fluctuerend, omdat de cathexis afhangt van de mate van driftbevrediging van het moment;
  3. de fase van de object-constantie, met als belangrijkste kenmerk dat er een positief intern beeld bestaat van de objecten, los van bevrediging of frustratie;
  4. de ambivalente pre-oedipale, anaal-sadistische fase, gekenmerkt door de ego attitudes klampen, martelen, domineren en het controleren van de liefdesobjecten;
  5. de volledig object-gerichte fallisch-oedipale fase, met als karakteristieken bezitterigheid aangaande een ouder, jaloersheid op de andere ouder, neiging tot bescherming, nieuwsgierigheid naar de wereld, zoeken naar bewondering, en exhibitionistische attitude
  6. de latentiefase, waar de drifturgentie afneemt en het libido meer gericht raakt op leeftijdgenoten, groepen, leerkracthen, idealen, en gesublimeerde interessen. Vaak laat zich in de fantasie desillusie met en neerkijken op de ouders ("vondeling"-fantasieën e.d.)
  7. de pre-adolescente prelude tot de adolescentie; waarbij teruggegrepen wordt naar oude attituden: het deel-object, behoefte-vervulling en ambivalente type;
  8. de strijd van de adolescent rond ontkennen, omdraaien, verzwakken en losmaken van de banden met de infantiele objecten; defensie jegens de pregenitale gevoelens en uiteindelijk het bewerkstelligen van het genitale supremaat met de libiduneuze cathexis verplaatst naar objecten van de tegenovergesteld sexe buiten de familie.
Asperger's gaan over het algemeen wel hechtingsrelaties aan met de directe familieleden, maar zijn toenaderingen tot leeftijdgenoten en volwassenen zijn veelal onhandig (plots een ander knuffelen). Bij autisten is de hechting met familieleden vaak ook gelimiteerd en is er meer sprake van terugtrekken uit of zweven boven het contact (Klin & Volkmar, 1997).
Het domein der contactstoornis wordt onderverdeeld in vier classificatiegebieden:

(A1) Zijn er duidelijke stoornissen in het gebruik van non-verbaal gedrag, zoals oogcontact, gezichtsuitdrukking, lichaamshouding en gebaren om de sociale interacties te bepalen?

Met name problemen rondom het oogcontact staan in dossiers vaak vermeld. De onderzoeker zal hiertoe zichzelf ook als instrument moeten gebruiken. Het oogcontact kan niet alleen ontwijkend zijn, maar ook veel te intens. Normaal gesproken moet oogcontact op gepaste momenten wel vermeden worden, als het dan niet gebeurd is dit opvallend. Het spel van aankijken en wegkijken bepaalt over het algemeen de gehele gespreksvoering en beurtwisselen.
In normale gesprekken gebruiken we ook allerlei gebaren, om argumenten te onderstrepen2, om aan te geven dat we nog uit willen wijden 3, om aan te geven dat we de ander begrijpen in wat hij aan het vertellen is 4, om aan te geven dat we het eigenlijk in het geheel niet interessant vinden 5. Het zal duidelijk zijn dat als we tegenover iemand zitten die dat alles niet doet we in een uitermate moeizaam gesprek terecht zijn gekomen. Het geheel niet reageren op iemand, die je een half uur eerder hebt gesproken, is opvallend. Evenzeer is het opvallend als een kind voor het eerst binnenkomt en veel te dichtbij komt staan. De begroeting is een belangrijk moment, waarin veel nonverbaal gedrag geobserveerd kan worden. Wordt er een hand gegeven en hoe gaat dat dan? Het is heel wat anders als een kind er gewoon niet aan denkt omdat hij het een oninteressant ritueel vindt, of omdat het stuurs weigert de zin van de ouders te doen.
Informatie over dergelijke gedragingen moet actief verworven worden vanuit verschillende invalshoeken. De eigen observaties zijn belangrijk, maar ook in hoeverre de ouders van het kind hier tegenaan kijken en zo mogelijk ook hoe het kind op school non-verbaal gedrag hanteert.
Geef aan of er duidelijke stoornissen in het gebruik van non-verbaal gedrag om de sociale interacties te bepalen aanwezig is:

Criterium A1 ja nee

(A2) Is er een onvermogen tot het aangaan en onderhouden van relaties met leeftijdgenoten, zoals passende bij het ontwikkelingsniveau?

Hiermee wordt bijvoorbeeld bedoeld dat jongere kinderen weinig of geen interesse hebben om vrienden te werven. Oudere kinderen kunnen wel vrienden willen hebben, maar snappen niet hoe ze het voor elkaar moeten krijgen, zetten met veel energie in, maar krijgen vervolgens de kous op de kop, omdat ze niet weten wat ze moeten doen als de ander wat wil.
Belangrijk voor het kunnen maken van een onderscheid tussen autisme en Asperger is, dat de eerste over het algemeen weinig interesse hebben in sociale relaties en dat Aspergers juist pijnlijk graag contacten willen (Klin & Volkmar, 1997).
Overigens gaat het nadrukkelijk niet alleen om het hebben van vrienden, het gaat ook over hoe het gaat in de relaties met leeftijdgenoten. Iemand die op school redelijk normale contacten onderhoud met zijn klasgenoten, maar geen vrienden heeft, onderhoud wellicht beperkte relaties met leeftijdgenoten, maar heeft wel een zeker vermogen. Voorwaarde is daarbij wel dat in het onderhouden van deze relatie een zekere inspanning is vanuit de persoon zelf en dat dit niet louter gebaseerd is op de investering van de anderen. Een belangrijk signaal dat er op dit gebied iets aan de hand is, is als de persoon veel gepest wordt.
We hebben dus nodig: De variabele leeftijdgenoten dient nader gedefinieerd te worden. Daaronder dienen we te verstaan mensen die zich in dezelfde leeftijdsfase bevinden als de persoon die we onderzoeken. Voor kleuters zijn dat kleuters. Voor basisschoolkinderen zijn dat kinderen die hooguit één leerjaar verschillen. Voor adolescenten is de spreiding weer iets groter, ongeveer twee jaar. In de volwassenheid wordt het begrip nog breder en vertaalt het zich meer naar collega's dan wel anderen in soortgelijke leefomstandigheden (bijvoorbeeld gezinnen met kinderen ongeveer in de kleuterleeftijd).
Geef aan of er een onvermogen is tot het aangaan en/of onderhouden van relaties met leeftijdgenoten:

Criterium A2 ja nee

(A3) Is er een tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen?

In tegenstelling tot het hierboven beschreven criterium, wordt alhier slechts een éénzijdige toets verlangd. Het gaat om een tekort en niet om een teveel. Van een gezond kind verwachten we dat hij een drijfveer heeft om allerlei dingen met anderen te delen. Tekeningen worden enthousiast voorgelegd, er wordt gewezen naar interessante fenomenen, of, als ze heel klein zijn roepen ze bijvoorbeeld "kok kok", bij iedere wijzerplaat die zij (maar de ouders vaak niet) zien of torenslag die zij horen. Anderzijds verwachten we natuurlijk niet van een puber dat hij vol trots aan ons als ouder zijn eerste onvoldoende komt tonen, maar wel weer dat hij met zijn klasgenoten zijn interesses deelt. Daarmee vertoont dit criterium een wat gevaarlijke overlap met het vorige item. Zeker naarmate de onderzochte persoon ouder wordt, wordt het moeilijker te beoordelen. Maar ook bij volwassenen is het een gewone zaak, dat als zij een werkstuk gemaakt hebben, dat zij dit aan collega's tonen, dat zij ingevingen delen en toetsen bij collega's, en het niet alleen maar in het archief laten opbergen 6.
Ook voor dit "tekort aan delen" is het van belang dat de informatie uit meerdere milieu's komt. Ouders kunnen in het geheel geen tekort ervaren, omdat hun kind thuis de gehele dag (en dus teveel) aan komt draven met allerlei dingen dat het belangrijk vindt. Maar op school is het misschien wel heel anders.
Geef aan of er een tekort is aan het spontaan proberen plezier, bezigheden of prestaties te delen:

Criterium A3 ja nee

(A4) Is er een gebrek aan7 sociale of emotionele wederkerigheid?

Dit gebrek moet zich uiten in een overmogen van de persoon om mee te doen aan zelfs eenvoudige sociale spelletjes. Sommige doen het allerliefst dingen helemaal alleen. Iets moeilijker is het soms te pakken als de persoon wel anderen betrekt in zijn bezigheden, maar dan alleen als instrument, eraan voorbijgaand dat de ander misschien ook wensen en behoeften heeft. Zo kan een Asperger een ander aanspreken en een oneindig verhaal beginnen over hoe een stereo moet worden aangesloten, zonder te letten op de signalen die de ander uitzend dat die al lang weet hoe dat moet. Het is de moeite waard om eens een spelletje Magic: The Gathering8 te spelen met een adolescente autist, vooropgesteld dat die dat spel speelt. Daar is weinig plezier aan te beleven. In de eerste plaats heeft hij waarschijnlijk veel meer verschillende kaartjes, in de tweede plaats kent hij ze allemaal uit zijn hoofd en dan is hij zo rigide in de regels dat het niet meer om het spelen gaat 9. De wederkerigheid is soms voor ouders voelbaar afwezig. Zij voelen zich dan door hun kind behandeld als een ding. De emoties van de ander zijn onbelangrijk of worden niet goed op hun waarde ingeschat. Een belangrijke vraag die gesteld moet worden binnen de diverse milieu's is dus hoe de onderzochte ingaat op emotionele uitingen aangaande de onderzochte van anderen.
Geef aan of er een gebrek is aan sociale wederkerigheid:

Criterium A4 ja nee
Voordat er sprake kan zijn van een contactstoornis in termen van de DSM-IV, moet er op minstens twee van bovenstaande vier criteria een positief antwoord zijn. Vervolgens is het van belang te weten, vanaf welke leeftijd deze stoornis aanwezig is. Belangrijke punten daarin is een start van de stoornis tussen de 0 en 24 maanden, na 24 maanden maar voor 10 jaar met terugval van verworven vaardigheden, of na 10 jaar.
Op welke leeftijd zijn problemen zoals hierboven genoemd onder A1 t/m A4 begonnen (criterium CSA):

0-24 maanden 25 maanden tot 10 jaar vanaf 10 jaar

De kommunikatiestoornis

Met in gedachten, dat dit artikel voornamelijk is bedoeld om te differentiëren tussen de autistische stoornis en Asperger belanden we alhier onmiddellijk in drijfzand. Jessurun & Verhagen (1997) merken al op, dat de criteria voor het Asperger syndroom veronderstellen dat er eigeniljk geen problemen zijn met de taal, maar dat Asperger's toch allerlei afwijkingen vertonen op dit gebied.
Taal en kommunikatie hangen samen; er zijn verbale en nonverbale aspecten aan kommunikatie. Kommunikatie houdt in dat er boodschappen worden overgedragen. Opgemerkt moet alhier worden, dat niet het sterk doorgevoerde Watzalwick-dogma bedoeld wordt, waardoor het hebben van koorts opgevat wordt als de boodschap dat men ziek is.

(B1) Is er een achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal (zonder poging dit te compenseren middels alternatieve kommunikatiemiddelen)?

Nu lijkt het bedoelde (voor het Asperger-syndroom) uitsluitende criterium vooral te handelen over het in voldoende mate spreken. "No clinically significant general delay in language." Een algemene achterstand. In de DSM-IV wordt dit aangevuld met de opmerking dat enkele woorden gebruikt moeten worden als het kind twee jaar is en dat er communicatieve zinnetjes gebruikt moeten worden in het derde jaar. Het gemiddelde kind begint zijn eerste woordjes (papa, mama, poes, koek) rond zijn eerste verjaardag te leren. Met 1 ½ jaar kent hij er zo'n vijftien. Met zijn tweede verjaardagal meer dan 200 en rond zijn derde verjaardag wordt de 1000 gepasseerd. Twee-jarigen kunnen gemiddeld twee woordjes vormen tot een zin, in de zogenaamde telegraaf stijl. Deze zinnetjes hebben dan een communicatieve bedoeling: "mama zie".
Bij Asperger's is de spraakontwikkeling vaak zeer snel. Vaak is er een fascinatie met letters en getallen; en soms leren ze woorden te decoderen zonder de betekenis ervan te kennen,hyperlexia" (Klin & Volkmar, 1997).
Hoe jonger het kind, hoe beter de informatie over de taalontwikkeling te achterhalen is. Het "groene boekje" van de wijk is hierin vaak een belangrijk hulpmiddel, zeker waar het het eerste kind betreft en al deze dingen nog conscientieus worden bijgehouden. Maar hoe is het te achterhalen als het een volwassene betreft?
Wat niet uit het oog moet worden verloren is dat het niet gaat om de afwezigheid van gesproken taal (of gebarentaal etc.), maar de afwezigheid van de ontwikkeling. Als de onderzochte in de onderzoekskamer niet spreekt, dan is daarmee het criterium niet gehaald. Het kan immers ook gaan om 313.23 Selective Mutism.
Als er geen sprake is van afwezigheid van een vorm van taal, moet nog ingeschat worden of er een achterstand is. Ook hier moet dit getoetst worden in verschillende situaties. Achterstand op school, maar niet thuis leidt tot de conclusie geen achterstand. Overigens is uit onderzoek gebleken dat hoger functionerende autisten (d.w.z. IQ > 70), over het algemeen grammaticaal correct spreken, hoewel begrip van diezelfde taal meer beperkt kan zijn (Minshew, Goldstein, & Siegel, 1995). Binnen een setting als de ambulante geestelijke gezondheidszorg, zullen er maar heel weinig autistische cliënten zijn waarbij er een significante achterstand in de formele taalontwikkeling aanwezig is.
Een van de hogere vormen van taal is beeldspraak en het hanteren van grappen. Voor autisten die vaak blijven hangen bij het feitelijke is dit vaak uiterst moeilijk. Woordgrappen bestaan vaak uit het binnen de grap iets letterlijk uitwerken wat figuurlijk bedoeld is, of uit het plotseling overstappen op een andere betekenis van hetzelfde woord10 , of iets vervreemden door de uiting "wiskundig" te benaderen11 . We zijn allemaal wel eens geconfronteerd met een grap die we niet snapten, omdat we in eerste instantie de draai niet konden maken. We bevinden ons al weer op lastig terrein. Wat moeten we er van denken als we geconfronteerd worden met iemand die, uiterst droog, de meest grappige reacties geeft op dingen die we zeggen? Eigenlijk worden die een stuk minder grappig, als we ons realiseren, dat deze dingen wellicht in het geheel niet grappig bedoeld zijn, maar als een uiterst serieuze vraag om te begrijpen wat er nu eigenlijk bedoeld wordt. Kinderen met het Syndroom van Asperger worden nogal eens (bij oppervlakkige kennismaking) als origineel en grappig gezien. Het lastige eraan is, dat het kind aan de ene kant dan niet begrepen wordt, maar aan de andere kant toch een zekere mate van positieve aandacht krijgt.
Vervolgens is er de categorie die voortdurend "grappen" maakt, waarvan de lol voor de doorsnee mens niet in te zien is. Het betreft dan vaak een perversereren in het voortdurend giechelen over een bepaald type omstandigheden, waarin vaak een slachtoffer voorkomt die veel geweld wordt aangedaan. Met name in dergelijke grappen wordt gefocussed op concrete gebeurtenissen en wordt niet gebruik gemaakt van de kunst van het verwoorden.
We moeten ons realiseren, dat de beheersing van deze kunst velen van ons niet gemakkelijk afgaat en dat het best kan zijn dat sommige "echte" grappen ons ontgaan, omdat het ons ontbreekt aan het nodige referentiekader of gewoon aan intelligentie. Dat wij de ander in zijn grappen niet begrijpen hoeft daarmee niet direct te betekenen dat de ander autistisch is.
Geef aan of er een afwezigheid of achterstand in de ontwikkeling van de gesproken taal:

Criterium B1 ja nee

(B2) Heeft onderzochte (bij voldoende spraak) duidelijke beperkingen een gesprek te beginnen of te onderhouden?

Van belang bij het vaststellen of onderzochte hier last van heeft is dat hier een gesprek wordt bedoeld, en niet een monoloog. Dat betekent dus weer, dat de onderzochte gedurende dat hij een verhaal vertelt, ook moet nagaan of de ander luistert en in moet gaan op de reacties die de ander op zijn verhaal geeft. De beperkingen in hoe een gesprek te beginnen, houden dus ook in het op het verkeerde moment met een gesprek beginnen, of uitermate moeizaam een gesprek kunnen beginnen. Als een ander een gesprek begint, moet de cliënt er ook iets mee. Het is op zich duidelijk dat er een beperking is, als de onderzochte niet reageert op degene die het gesprek begint. Het is ook een duidelijke beperking als de onderzochte het houdt bij een kort antwoord en vervolgens rustig afwacht of er nog meer komt 12. Vragen die dus gesteld moeten worden zijn: hoe begint onderzochte een gesprek? Hoe gaat het als hij in een gesprek is?
We moeten ook weten of deze moeite met het communicatieve aspect van de taal al een lange geschiedenis heeft; met name of deze al aanwezig was vóór het derde jaar of pas later is gaan opvallen.
Geef aan of er duidelijke beperkingen zijn een gesprek te beginnen of te onderhouden:

Criterium B2 ja nee
Op welke leeftijd zijn deze problemen (B2)begonnen (criterium KSA):

0-24 maanden 25 maanden tot 10 jaar vanaf 10 jaar

(B3) Heeft onderzochte stereotiep en herhaald of eigenaardig taalgebruik?

Bij deze vraag gaat het minder om de inhoud van het gesprokene, maar om de vorm, zoals afwijkingen in de toonhoogte van de stem, van het gebruik van klemtonen, van de snelheid waarmee gesproken wordt. Een (althans voor "gewone" mensen) doelloze herhaling van bepaalde zinssneden mag ook opvallend heten. Uitermate bekend is het zogenaamde papagaaien. Op zich is dit laatste een interessant fenomeen, aangezien het wel eens voorkomt dat een kind op precies het goede moment iets papegaait13. Het kan ook gaan om een "eigen taal" met woorden die alleen die mensen kunnen volgen die veel met het kind omgaan. Als leidraad kan de Checklist van Conversationele Gedragingen (Gerstein, 1997) gebruikt worden. Deze kan zowel door de ouders of partner, door een leerkracht of door een hulpverlener die een aantal gesprekken met onderzochte heeft gevoerd, ingevuld worden.
Geef aan of er sprake is van stereotiep, of herhaald en eigenaardig taalgebruik:

Criterium B3 ja nee

(4) Beperkingen in het gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel passend bij het ontwikkelingsniveau

Het spelgedrag wordt geplaatst binnen de communicatiestoornis. Op zich is dit niet opmerkelijk, daar in het spel veel communicatie nodig is en het kind om de hogere vormen van spel te bereiken taal zeer hard nodig heeft14. Anderzijds legt deze categorie zeer veel de nadruk op iets wat bij kinderen hoort, en is het moeilijker te beoordelen hoe hier tegenaan te kijken als het gaat om adolescenten of volwassenen.
Beoordeling van het spelgedrag van kinderen veronderstelt een uitermate gedegen kennis van de ontwikkelingslijn van het spel. Als baby is het gewoon dat zij niet veel meer doen dan het manipuleren van objecten. Met het ontdekken van het eigen Ik, en dus van de ander, worden de spelletjes als "kiekeboe" plots interessant. Aan het einde van het eerste levensjaar, is het verwerven van een "transitional object" van uitermate groot belang, omdat dat het eerste stuk van de buitenwereld is waaraan naast de feitelijkheid van het ding ook een symbolische waarde gehecht wordt. Transitional objects horen zacht en knuffelbaar te zijn; iets hards als t.o. is duidelijk afwijkend. Het niet hebben van een t.o. is moeilijker te beoordelen; het kan zijn dat het de ouders niet is opgevallen, of dat er bijvoorbeeld een puntje van een dekbed is gebruikt.
In de vroege peutertijd zijn kinderen veel bezig met manipuleren van materiaal. Er is veel behoefte aan herhaling. Met veel plezier worden de verschillend gevormde blokken door de daartoe bestemde gaten geduwd. Aan het einde van het tweede levensjaar komt parallel aan de taalontwikkeling, het symbolisch spel tot ontwikkeling. Poppetjes worden meer dan poppetjes; het kind laat ze met elkaar praten. Voor het derde jaar is het derhalve heel moeilijk om in te schatten hoe het zit met het "gevarieerd spontaan fantasiespel", niet in de laatste plaats omdat de Teletubbies een vrij eenduidig stempel drukken, dat noch ternauwernood kan worden bijgestuurd met Tiktak. Als een kind vrijwel geheel niet speelt, of zich alleen met puzzles of inkleuren van voorbedrukte platen bezighoudt , kan gesproken worden van een afwezigheid van fantasiespel. Als een kind zich bezighoudt met autootjes en deze voortdurend op een rijtje plaatst, en daar wel broembroem bij zegt, is dit al nauwelijks voldoende om het fantasiespel te noemen, doch zeker is het niet gevarieerd. Een kind moet als het ware gebruik weten te maken van het materiaal dat per ongeluk in zijn nabijheid is.
In de peutertijd tot en met een jaar of negen à tien zitten kinderen midden in een magische wereld, alles kan nog, de sprookjes en sinterklaas zijn echt en als het moet wordt de werkelijkheid daar geweld voor aangedaan (het normale kind zal het nooit opvallen dat de baard van Sinterklaas vals is). Rondom het vijfde levensjaar wordt verondersteld dat kinderen met elkaar kunnen spelen en zich bezighouden met rollenspelen: "Jij was de prinses en ik was de prins." De thematiek van het spel is veelal Oedipaal gekleurd (vadertje en moedertje spelen). Uitgebreide verhalen met barbies, of GI Joe's kunnen gespeeld worden als ze alleen zijn. Problemen waar de kinderen in het dagelijks leven tegenaan lopen, worden in dit spel vaak uitgewerkt15. Als ze buitenspelen, kan het spel grootser opgezet; soldaatje, indiaantje. Maar ook bij het voetballen kan de fantasie meespelen en veronderstellen de jongens dat ze grote voetballers zijn.
De sleutelwoorden in dit alles voor deze leeftijd zijn: Nagegaan moet dus bij de ouders hoe het spel van het kind eruit ziet.
Kinderen worden groter en bereiken op een gegeven moment de adolescentie. Wat moet er dan worden verstaan onder "gevarieerd spontaan fantasiespel" of onder "sociaal imiterend spel"? Zet een groep adolescenten bij elkaar en ze gaan echt geen indiaantje spelen. Ze gaan met elkaar praten over van alles en nog wat. Als het gesprek minder serieus is, speelser wordt, dan ligt het spel in de woorden. De creativiteit, die eerder voor het spel werd gebruikt, dient zich volgens de ontwikkelingslijn te verplaatsen naar andere gebieden en uiteindelijk zich te uiten in werk en diverse hobbies.
Waar het autisten betreft willen hobbies, ook als deze passen bij de leeftijd, ontaarden in monomaan gekleurd gedrag. Hierboven is het spel Magic al eens genoemd, maar ook spelen als Advanced Dungeons and Dragons, Warhammer 40K, of Warhammer Fantasy Battle kunnen op een fantasiearme wijze gebruikt worden 16. De computer is ook zo'n apart instrument, waar we van moeten afvragen hoe we dit in het kader "gevarieerd" en "spontaan", c.q. creatief moeten zien. Veel autisten zijn verslaafd aan "computeren". Ook veel niet-autisten spelen graag computerspelletjes. Waar ligt dan de grens? Hier moet het antwoord m.i. ook weer gezocht worden in het afwisselend bezig zijn. Als de enige bezigheid op de computer is het spelen van een bepaald schietspel, zoals Quake, waarin nauwelijks variatie wordt aangebracht, dan kan dit opgevat worden als eenzijdig en nauwelijks spontaan. Maar als er een spelletje gedaan wordt en de speler plezier beleefd aan het oplossen van een ingewikkelde puzzel en zich gedurende het spel kan inleven in de hoofdpersoon, zoals bijvoorbeeld bij spelen als de Kings Quest cyclus, is dat dan veel anders dan het lezen van een boek waarin de lezer opgeslorpt is geraakt?
Ga na of er een beperking is in het spontaan en gevarieerd fantasiespel:

Criterium B4 ja nee
Op welke leeftijd zijn deze problemen (B4) begonnen (criterium FSA):

0-24 maanden 25 maanden tot 10 jaar vanaf 10 jaar

Beperkte repetitieve of stereotiepe patronen

Het tegenovergestelde van gevarieerd is beperkt. Hierboven werd gevraagd om het gebrek aan variatie, bij het volgende domein ligt de nadruk op beperkte patronen. Alhier gaat het nu niet alleen om de patronen binnen de kommunikatie, maar ook om allerlei andere zaken.

(C1) Is er een sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling, abnormaal in ofwel in intensiteit ofwel in onderwerp?

Wat moeten we er van zeggen als een kind alle flippo's heeft verzameld die er zijn? In de tijd van de rage zelf eigenlijk niets, behalve als het de hele dag over flippo's gaat. Abnormaal in intensiteit is dus weer een relatief begrip. Veel kinderen zijn een bepaalde tijd erg geïnteresseerd in dinosaurussen of geschiedenisonderwerpen. Maar een bepaald niveau van kennis is meestal wel genoeg en ze plagen er geen andere mensen overloos mee. Ook kunnen gewone kinderen makkelijk overschakelen naar een onderwerp dat de gesprekspartner interessant vindt of kunnen ze even tussendoor omschakelen naar een opmerking over het weer en te nuttigen boterham en dergelijke zonder van slag te raken.
Het abnormale van de de belangstelling in intensiteit zit veelal in het gegeven dat er een grote hoeveelheid data worden opgeslagen, zonder dat daar enig nut aan verbonden is17. Bekende voorbeelden zijn tramlijnen, rioolstelsels, nummerborden van auto's. Op de grens van "afwijkend" is bijvoorbeeld een grote kennis over een bepaalde schrijver, laten we zeggen J.R.R. Tolkien: waar houdt het relevante op? Zijn velen van ons tevreden als we het verhaal grotendeels kennen, en de hoofdpersonen, en we het kunnen hebben over wat we mooi vinden aan het boek, men moet niet verrast zijn als op de jaarvergadering van de Nederlandse Tolkienvereniging Unquendor iemand uit het publiek verontwaardigd te kennen geeft, dat de naam van de zevende koning van Numénor verkeerd gespeld is, en dat bovendien zijn sterfjaar verkeerd is. Daaraan wordt dan nog bijvoorbeeld toegevoegd dat het wel gemelde jaartal het jaar van aftreden betrof en dat daaropvolgend de oudste zoon uit het huwelijk van die en die de achtste koning werd en dat de zus van die tegelijkertijd trouwde met een prins uit Gondor en zo door.
De beperkte belangstelling hoeft zich niet alleen te uiten in waarover onderzochte voortdurend spreekt, maar zeker ook in wat hij zo allemaal verzameld, of waarbij hij al wandelende stil bij blijft staan. Denk aan een preoccupatie met kabels, die in ieder gebouw (minstens) met de ogen gevolgd worden.
Zijn er preoccupaties of stereotiepe patronen van belangstelling:

Criterium C1 ja nee

(C2) Duidelijk vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen

De meeste peuters ontwikkelen op een gegeven moment rituelen; waaraan de ouders overigens gretig meedoen. Zo zijn er vooral bedrituelen. Deze zijn bedoeld om de overgang van de dagelijkse wereld naar de nacht, met alle onvoorspelbaarheid daarvan in het magisch onbewuste, mogelijk te maken. Binnen de ontwikkeling van het kind hebben dergelijke routines zonder meer een functie. Velen van ons zullen zich kunnen herinneren voor het slapen gaan toch even onder het bed te moeten kijken, niet op de randjes van tegels te trappen en dergelijke. In eerste instantie allemaal uiterst functioneel.
Wanneer is het niet meer functioneel? Is het zoenen van de honkbalknuppel, het drie keer op de grond stampen, rochelen en spuwen van de sportman nu werkelijk functioneel in het bepalen van zijn spel? Vergaat de wereld als dat petje niet gedragen wordt?
Ik denk dat we moeten vaststellen dat de rigide routines en rituelen voor de autist wel functioneel zijn (in een poging de onzekere wereld beheersbaar te maken), wij ons dat op het eerste gezicht niet kunnen voorstellen, maar dat deze patronen om in aanmerking te komen voor scoring als aanwezig een verstorende invloed moeten hebben op de aanpassing van de persoon18.
We raken hier tevens aan het fenomeen dat aangeduid wordt als insistence on sameness. Van belang zijn bij het inschatten van deze categorie m.i. ook zaken als altijd dezelfde kleren aanwillen, niet willen dat er ergens aan de kamer iets veranderd wordt en dergelijke.
Zijn er preoccupaties of stereotiepe patronen van belangstelling:

Criterium C2 ja nee

(C3) Zijn er opvallende stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen

Hieronder vallen het zogenaamde fladderen, maar ook allerlei onwillekeurige handbewegingen die steeds herhaald worden. Ingewikkelde bewegingen met het gehele lichaam komen ook voor. Er is derhalve een zekere overlap met het Syndroom van Gilles de la Tourette.
Natuurlijk hebben we allemaal dingen die in deze richting komen: hoeveel van ons zitten niet aan ons haar te draaien bij het lezen? Of maken vreemde zuigende bewegingen aan een door een papiertje bijeengehouden propje in brand gestoken gedroogde en gesneden bladeren?
Zijn er opvallende stereotiepe, zich herhalende motorische maniërismen:

Criterium C3 ja nee

(C4) Een aanhoudende preoccupatie met de delen van objecten

Autisten houden zich niet aan de verworvenheden van de Gestalttheorie en hebben het moeilijk om te zien dat het geheel meer is dan de som der delen. Vaak blijven zij hangen bij de delen. Zij merken details op, die voor de doorsnee mens wegvallen in het concept van het geheel19. In specifieke anamneses afgenomen bij vermoeden van autisme worden vaak een aantal dingen genoemd. Problematisch aan deze anamnestische gegevens is vooral dat deze dan geen aanduiding geven of een dergelijke preoccupatie in het heden nog immer aanwezig is. We behoeven een concrete beschrijving van twee of meer van dergelijke preoccupaties ten tijde van de onderzoeksfase.
Zijn er preoccupaties met delen van voorwerpen:

Criterium C4 ja nee

De mate waarin de persoon gehinderd wordt in zijn functioneren door de stoornis

Waarschijnlijk omdat over het algemeen het Asperger Syndroom wordt gezien als een milde variant van autisme, wordt in de criteria voor dit syndroom expliciet gesteld dat er sprake moet zijn van een "klinisch significante handicap binnen sociale milieu, het beroepsmatig functioneren (denk aan school) of een ander belangrijk gebied van functioneren". Voor het gewoon autisme wordt kennelijk aangenomen dat de handicap van dermate ernst is dat dit het geval zal zijn.
Wat klinisch significant is in dezen wordt vanzelfsprekend weer bepaald door de leeftijd van de persoon.
Wordt het functioneren ernstig gehinderd door de stoornis:

Criterium BF ja nee

Eventuele achterstanden in de ontwikkeling

Wil men het Syndroom van Asperger kunnen classificeren, dan moeten een aantal vragen over een achterstand in een bepaald ontwikkelingsgebied ontkennend beantwoord worden. Bij al deze achterstanden moet worden beoordeeld of deze significant is, dat wil zeggen: duidelijk, toetsbaar lager dan die van de gemiddelde persoon van dezelfde leeftijd. Het spreekt voor zich dat dit soms heel moeilijk te bepalen is.

(OA1) Is er sprake van een significante achterstand in de ontwikkeling

Deze vraag is over het algemeen nog relatief eenvoudig te beantwoorden, niet in de laatste plaats omdat hiermee in principe het IQ wordt gevraagd. Het IQ (zoals vastgesteld met behulp van een gestandaardiseerde test, zoals de WISC-RN of de WAIS) is voor iedere leeftijd gemiddeld 100 en er is sprake van een significante achterstand (volgens afspraak) bij een score van 70 of lager.
Is er een significante achterstand in de cognitieve ontwikkeling aanwezig:

Criterium OA1 ja nee

(OA2) Zelfredzaamheid

Afhankelijk van de leeftijd van iemand, wordt verwacht dat hij een aantal zaken zelfstandig kan uitvoeren. Zelfredzaamheid heeft grotendeels te maken met in hoeverre iemand zijn uiteindelijk lichamelijke welzijn weet te handhaven. Bijvoorbeeld: Ook deze ontwikkelingslijnen worden door Anna Freud (1965) geschetst.
Is er een significante achterstand in de ontwikkeling van de bij de leeftijd horende vaardigheden rond zelfredzaamheid.

Criterium OA2 ja nee

(OA3) Aanpassingsvermogen

Dit is een nogal vaag begrip; de amerikaanse versie van de DSM-IV spreekt over adaptive behavior. Redenerend vanuit het gewone, mag gesteld worden dat een goed functionerend mens zich in zijn gedrag weet aan te passen aan allerlei zaken. Als het regent trekt men zich over het algemeen een regenjas aan. Als het ene niet kan, zal men kijken of men het andere wel kan doen.
Is er sprake van een significante achterstand in het aanpassingsvermogen (anders dan bij de sociale interacties):

Criterium OA3 ja nee

(OA4) Nieuwsgierigheid

Een kind is als het goed is voortdurend nieuwsgierig naar zijn omgeving. Het zal nieuwe dingen willen onderzoeken, bekijken en dergelijke. Een kind dat passief in een hoekje blijft zitten is duidelijk onvoldoende nieuwsgierig.
Van belang is, dat de DSM-IV bij dit criterium expliciet er bij zet dat het gaat om nieuwsgierigheid in de kindertijd. Er zijn twee manieren om dit op te vatten als we het over een volwassene hebben:
  1. het criterium moet verder buiten beschouwing gelaten worden (dat wil zeggen, dat hier dus nee aangeklikt moet worden)
  2. er moet gekeken worden naar hoe de volwassene in zijn kindertijd hiermee om is gegaan (hetgeen betekent dat afhankelijk van die situatie ja of nee aangeklikt moet worden.
Voor zolang de interpretatie hiervan niet duidelijk is, stel ik voor de eerste optie te hanteren.
Is er sprake van een significante achterstand in nieuwsgierigheid naar de omgeving (in de kindertijd):

Criterium OA4 ja nee

TOETSING DER CRITERIA

Als u op alle vragen hierboven een antwoord hebt gegeven, kunnen nu met behulp van JavaScript enkele variabelen berekend worden. Daarvoor moet op geklikt worden. Er verschijnt dan een schermpje met tussenresultaten.
Om autisme of Asperger te kunnen classificeren, staat voorop dat er een contactstoornis aanwezig moet zijn. Er moet daarvoor aan twee van de criteria voor de contactstoornis zijn voldaan (CS). Voor de classificatie autisme moet er vervolgens tevens minstens één criterium op de kommunikatiestoornis (KS) en één criterium op de stereotiepe patronen (SP) zijn behaald. Bovendien moet de som van CS, KS en SP groter of gelijk zijn aan zes. Voor het syndroom van Asperger geldt dat er één criterium gehaald moet worden op SP en dat er niet gescoord mag worden op de ontwikkelingsachterstand (OA). Wél is van belang dat de Asperger in zijn functioneren gehinderd wordt (BF).
Als u hier op de knop klikt, dan worden in het schermpje een aantal toetsen uitgevoerd. Op basis daarvan wordt dan de daaruit volgende classificatie gegeven.


(om het formulier te legen)

NOTA BENE

De classificatie is gebaseerd door de door uzelf ingevoerde gegevens. Of u op een bepaald criterium scoort is uw eigen beoordeling. De getoonde classificatie is derhalve geen vervanging van een professioneel oordeel. U kent geen rechten doen gelden vanwege de hier getoonde resultaten.
Literatuur
Noten
  1. Deze bewering is niet geheel correct, aangezien de classificatie PDD-NOS de uitweg biedt voor een classificatie binnen het spectrum ook als de contactstoornis onvoldoende aanwezig is, doch gecompenseerd wordt door duidelijke andere autistische problemen. (terug)
  2. Veelal met behulp van de wijsvinger die ritmisch op de in de taaluiting gebruikte nadruk van boven naar beneden gebracht wordt, waarbij de vinger al dan niet in aanraking komt met een tafel. Bij nog meer nadruk wordt wel de gehele vuist gebruikt.(terug)
  3. De hand maakt een vanuit de pols draaiende beweging voor de borstkas.(terug)
  4. Veelal een enkelvoudige knik van het hoofd, soms met een korte pauze ertussen herhaald.(terug)
  5. Hiertoe kan men gebruik maken van gapen, rondkijken, dan wel plotseling ostentatief het horloge bestuderen.(terug)
  6. Denk bijvoorbeeld ook aan zoiets als een theepauze, alwaar vaak wat mensen bijeenzitten, een krant wordt gelezen en geroepen wordt door de lezer over vreemde zaken, waar eenieder dan iets van zegt. Of de collega die binnenkomt en begint met: "Wat ik nu weer heb meegemaakt ....." etc. etc.(terug)
  7. In de officiele nederlandse vertaling, wordt hier gesproken van "afwezigheid van". Zowel bij dit criterium als bij het vorige wordt in de engelse versie gesproken van "a lack of". Naar mijn mening dient zich deze zinssnede bij beide criteria naar dezelfde waarde te vertalen.(terug)
  8. Magic: The Gathering is een kaartspel, waarbij iedere speler zijn eigen deck samenstelt. Er zijn vele honderden verschillende kaarten, die je kunt verzamelen. Sommige kaarten zijn heel "handig" om te hebben, maar komen relatief weinig voor. In de ruilhandel worden soms honderden guldens voor zo'n kaartje gevraagd. Vergelijk de Pokèmon-kaartjes.(terug)
  9. Het allerergste is natuurlijk dat je vrijwel konsekwent verliest.(terug)
  10. Zoals bijvoorbeeld: "Alles in het leven heeft zin, behalve mijn vriendin, die heeft nooit zin." (terug)
  11. Is hier een wc of niet?" "Inderdaad." of: "Wil je koffie of thee?" "Ja." "Hè?" "Ja, ik wil koffie óf thee." (terug)
  12. Met enige regelmaat heeft een autist een gesprek met een hulpverlener, die hem vraagt: "Hoe is het deze week gegaan?" Antwoord: "Goed." Waarna geen enkel initiatief. Iedere vraag wordt op dezelfde manier beantwoord. (terug)
  13. Een voorbeeld dat ik ergens gelezen heb was die van een moeder, die net iets vervelends had meegemaakt, waarop haar kind vroeg: "Mama, heb je verdriet?" In de zevende hemel omdat haar kind, die dat immers niet zou kunnen zich toch in haar had weten in te leven, moest zij twee dagen later bemerken, dat haar kind precies dezelfde woorden gebruikte in omstandigheden waar dit helemaal niet aan de orde was. (terug)
  14. Spel is immers ook het vehicel voor de kinderpsychotherapie, hoewel, zeker in de psychoanalytische benaderingswijze, het verwoorden van de conflicten uiteindelijk het belangrijkste is. (terug)
  15. De tussenkomst van ouders, bijvoorbeeld om limonade te brengen, wordt in de hitte van het spel als uiterst storend ervaren, waarbij de goedbedoelende ouder de kamer kan worden uitgekeken (met allerlei nonverbale, doch ook verbale, kommunikatieuitingen).(terug)
  16. AD&D bijvoorbeeld is in opzet een rollenspel, waarin de spelers kruipen in de huid van een fantasiefiguur, die dan allerlei avonturen meemaakt. Dit veronderstelt een hoge mate van creativiteit en fantasie. Een onderdeel van het spel is monsters tegenkomen en daar levend vanaf komen. Sommige AD&D groepen komen echter niet toe aan subtiliteiten, doch houden zich uitsluitend bezig met hack and slash: het zo snel mogelijk in de pan hakken van zo veel mogelijk monsters en het snel mogelijk vergaren van de juiste wapenuitrusting om dit nog sneller te doen. Interactie tussen de spelers onderling is er dan nauwelijks. (terug)
  17. Maar wat te denken van de autist die, verzot op landkaarten, met veel genoegen voor zijn vakantiegaande familie keurig de route uitschrijft, zonder behulp van computerprogramma's? (terug)
  18. De BBC heeft in het verleden een film uitgezonden over het Asperger syndroom, waarin een man voorkwam, die iedere dag in hetzelfde restaurant hetzelfde ging eten. Hij reisde daarvoor kilometers, mocht hij eens een vrije dag hebben, om toch daar te eten. Op een gegeven moment kwam het voor dat de worstjes die hij normaal at er niet waren, en kreeg hij een groter worstje. Daar kon hij niet mee overweg. Overigens volgde deze man een universitaire studie wiskunde aan de Universiteit van Oxford. (terug)
  19. Een vader vertelde, dat als hij naar de klusmarkt ging hij vaak zijn autistische zoon meenam. Na dan een keer door de winkel te zijn gelopen, kon hij hem dan vragen waar een bepaald artikel te vinden was. Zijn zoon wist dat dan meestal direct te vinden, zeker als het artikel volgens de logica van vader elders gevonden zou moeten worden. (terug)